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下稿代医院管理局发出∶
港岛西医院联网发言人今日（七月二十五日）公布一宗血型不相容的心脏移植事件调查报告。港岛西医院联网于事件发生当日公布这宗医疗事故，并随即成立独立调查小组调查事件。
二○一三年五月二十日，葛量洪医院心脏内科接获伊利沙伯医院器官移植联络主任通知有一位AB型血型的去世病人捐出心脏。当时心脏内科有一名58岁、血型为A型的末期心脏衰竭危殆女病人，团队认为她生命危在旦夕，最急需要接受心脏移植手术。病人于五月二十一日早上转至玛丽医院心胸外科准备接受心脏移植手术。手术由心胸外科团队负责，直至手术接近尾声，葛量洪医院心脏内科一名护士致电提醒心脏内科及心胸外科团队，病人血型不相容的情况。
病人于手术后随即接受抗排斥深切治疗，病人当时并无出现任何急性排斥迹象。院方于手术后向家人交代事件；病人随后逐渐康复，亦获告知有关事件。
玛丽医院同时向医院管理局总办事处报告事件，并成立专责小组调查事件原因及提出改善建议。
小组已完成调查，并将报告呈交医院管理局总办事处。港岛西医院联网对事件深感遗憾，并已向病人及其家人交代调查结果。病人目前情况稳定并无排斥迹象，正接受心脏移植后的复康训练，并计划于数星期内出院。港岛西医院联网再次就今次失误向病人及其家人深表歉意，并会承担责任。
小组在调查报告中指出，数个应该采取安全检查的关键步骤，以确定器官捐赠者和受赠者的血型相容性∶
─ 当可能捐赠者完成脑干死亡测试后，由器官移植联络主任接收「器官捐赠纪录表格」的时候；
─ 在筛选受赠者时；
─ 在摘取器官时；
─ 在受赠者入院时；及
─ 在手术室进行术前的「暂停步骤」。
调查小组注意到器官移植联络主任与心肺移植联络主任需要透过大量电话沟通和文书纪录，以准确评估捐赠者。小组认为，假如移植团队能够直接取阅捐赠者资料，可能避免在电话和传真的沟通和抄写中出现错误。
在筛选受赠者方面，小组注意到，在选择受赠者的步骤中并无完整的系统，让医生取阅重要的临床资料，确定捐赠者和受赠者的血型相容性。
小组认为在器官摘取过程中，心胸外科部门的心脏摘取团队欠缺有系统的方法作相容性检查。伊利沙伯医院的心脏摘取团队曾将捐赠者的血型测试结果及与玛丽医院从传真接收的资料对比核实。
小组注意到在受赠者入院时，医院未能察觉已清楚记录了血型不相容的资料。小组亦注意到现时医院并没有特别为核实心脏移植血型相容性而设的表格。
另外，根据小组观察，现时手术室进行「术前暂停」的步骤中，只使用一般手术用的安全核查清单，未足以处理捐赠者与受赠者血型相容性、移植安全警示、指定必须使用的消耗品等特殊情况。小组认为如果在这些工作流程中的关键步骤进行安全检查，可能得以及时制止事件发生。
基于上述观察和意见，小组总结今次事件是由多项因素及多种情况导致，大致归纳如下：
（一）心脏移植服务并没有采用资讯及沟通系统建立移植病人资料库，及支援筛选接受移植病人次序的工作；
（二）心脏移植团队人手紧绌，亦没有清晰界定各人职责；
（三）缺乏专科培训及继任安排去应付不断增加的服务需求；及
（四）关键检查步骤不明确，欠缺文书纪录核对捐赠者及受赠者的血型相容情况。
小组在报告中提出以下各项建议，改善移植服务的整体安全水平：
（一）发展器官摘取及移植资讯科技系统，支援临床管理及决策。建立管理架构负责督导公平的器官摘取及移植制度，以支援及管理本港的器官移植服务。
（二）检讨心脏移植手术工作流程，引入捐赠者及受赠者血型相容性核对机制，确保于移植过程的所有关键检查步骤都核实临床资料，其中包括血型相容性。采用电脑系统去精简工作流程；将部分工作程序自动化，以监测错误或不相符的资料，及时提醒医护人员。在关键的检查步骤设立稽核资料工序，确保落实执行核实程序。
（三）加强心脏移植服务的团队架构，为成员确立清晰的岗位及责任；透过有系统的培训加强训练；开展继任人手安排培训医护人才，提升心脏移植服务的能力，配合不断增加的需求；研究设立专责心脏移植的统筹主任。
（四）透过「机组人员资源管理」培养团队模式，提升知识及技巧。
港岛西医院联网已接纳有关调查结果及建议，亦已落实部分改善措施。联网在事件发生后一星期内已加强心脏移植多项安全措施，其中包括检讨工作流程、厘清各团队成员的岗位及责任、强化现时血型相容性核对机制，并引入强制性的血型重复核对程序。血型相容性会先由一名外科医生及一名护士于器官摘取阶段进行核对，之后再由主要负责移植的外科医生及另一位负责移植的外科医生于手术前再次核对。
联网会于三至六个月内建立一套过渡的资讯科技系统，将心脏移植捐赠者与受赠者的血型相容核对工作自动化。医管局现正检讨目前情况，研究将器官资料库及移植系统的涵盖范围扩展至心脏移植服务。该系统是一个实时资讯科技系统，储存轮候肾脏及肝脏移植移植病人的资料，同时亦连结器官摘取资讯系统、及移植及免疫遗传学化验资讯系统。
港岛西医院联网会根据小组建议检讨临床团队的架构，亦已安排于今年年底举行「机组人员资源管理」培训，提升心脏移植团队的安全文化。
港岛西医院联网谨此感谢调查小组的努力，深入检讨今次事件及提出宝贵建议，为本港市民改进心脏移植服务。
联网亦认同和感激移植服务团队一直以来热诚投入救急扶危。与此同时，联网管理层会按既定人力资源程序跟进事件。
完
２０１３年７月２５日（星期四）
香港时间１７时４５分
