医院管理局公布一宗涉及脑干死亡病人身上抽取组织的医疗风险警示事件
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下稿代医院管理局发出:

  医院管理局(医管局)今日(九月二十九日)公布一宗涉及脑干死亡病人身上抽取组织的医疗风险警示事件。
   
  一名病人九月十二日因脑部出血送至明爱医院急症室,经抢救无效,不幸于九月十五日确定脑干死亡。家人愿意捐出其肝脏予正等候移植病人,明爱医院随即作出紧急安排,联络有关医院为合适病人安排器官移植手术。由于该名病人电脑扫描头颅骨底部右边呈现两厘米阴影,虽然影像上并无恶性组织特性,为审慎起见,团队需尽快抽取其组织检验是否存有恶性细胞。
    
  一名为九龙西医院联网当值候召的仁济医院耳鼻喉外科医生,于九月十五日傍晚接获通知,需即时前往明爱医院,赶及在主要器官功能仍未减弱之际,为该名脑干死亡病人抽取头颅骨底部组织检验。
   
  该名医生于所派驻之仁济医院检取专用仪器到达明爱医院手术室时,另一团队正进行摘除肝脏手术。该名医生亦同时尽快为病人抽取组织,但为免影响捐赠者仪容,选择了较复杂的方法,亦即以内窥镜从鼻腔深入头颅骨底部抽取组织。即时冷冻切片检验报告显示组织并无恶性细胞。移植手术翌日于玛丽医院完成。
   
  移植手术完成后四天,器官捐赠联络主任于恒常整理捐赠个案检验记录时,发现病理报告显示抽取的组织源自头颅骨底部左边,而非早前电脑扫描显示阴影的右边头颅骨底部位置。耳鼻喉外科团队遂与各部门核实检验记录,并确定组织错误取自左边颅骨底部。
   
  为确保已移植肝脏的病人治疗计划恰当,有关医疗团队同意需向捐赠器官病人家属要求再次抽取捐赠者头颅骨底部组织。
   
  医管局非常感谢家属体谅,容许耳鼻喉外科团队再次抽取组织,于九月二十九日的化验报告确定了组织为良性。
   
  玛丽医院肝脏移植团队已知悉检验结果,并将事件始末坦诚向肝脏移植病人交代。
    
  今次手术位置错误事件,并非直接影响进行抽取组织程序病人的疗程,但因为有可能影响另一名病人的治疗效果,医管局与涉及事件的有关医院同意将事件列为医疗风险警示事件,并按程序成立根源分析委员会,调查事件始末以汲取教训,作出改善建议,避免事件再次发生。
   
  医管局对于有关事件引致捐出器官病人家属不安及不便,深感抱歉,并再次感谢他们的无私奉献,支持器官移植,让有需要的病人得以延续生命。



2017年9月29日(星期五)
香港时间19时35分