东区尤德夫人那打素医院公布早前一宗涉及置放鼻胃喉程序事件的根源分析报告
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东区尤德夫人那打素医院发言人今日（十二月十七日）公布早前一宗涉及置放鼻胃喉程序事件的根源分析报告︰
一名76岁男病人于十月九日入住本院接受大肠镜检查。因应临床需要，病人在入院当日获安排置放鼻胃喉用以喂饲药物。医护人员其后发现，鼻胃喉位置不当，以致药物进入病人肺部。医护人员为病人移除鼻胃喉及提供适当治疗后，病人情况持续好转，已于十月二十三日康复出院。
医院事后成立根源分析委员会（委员会）调查成因，委员会已完成报告并呈交医院管理局（医管局）总办事处。委员会认为，负责检视X光片的实习医生因临床经验不足，未能正确解读检查结果，亦没有向上级寻求协助，故未能适时判断鼻胃喉位置不当。
委员会提出以下改善建议︰
- 针对与高风险程序相关的主题，加强个案模拟训练或情境训练，以增进实习医生的知识和临床风险意识；
- 加强对实习医生以X光片确认鼻胃喉位置的能力评估；及
- 加强实习医生指导计划，为他们在临床工作及判断上提供支援，并鼓励初级员工敢于提出疑问。
医管局总办事处已于今年十月底让所有实习医生完成确认鼻胃管位置X光检查结果的培训及能力评估。医管局会继续安排不同的在职培训，以加强实习医生的临床水平。
本院接纳委员会的报告，会跟进及执行有关建议，并会联同医管局总办事处继续加强实习医生的培训及指导。本院再次就事件向病人及其家属致歉。
本院谨向根源分析委员会所有成员致谢，委员会名单如下：
主席：
黄立己医生
医院管理局质素及安全总监
成员：
伍文辉医生
屯门医院内科及老人科顾问医生
梁雅仪女士
医院管理局高级行政经理（护理）
周雪明医生
医院管理局高级行政经理（病人安全及风险管理）
何婉霞医生
港岛东医院联网质素及安全服务总监
莫浪秋先生
港岛东医院联网护理总经理
完
2024年12月17日（星期二）
香港时间17时30分
香港时间17时30分